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高血压常识

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李萍:高血压合并肾功能不全的治疗

  • 文章时间:2017-12-31
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  • 来源:互联网

  高血压是肾病进展和心血管病的危险因素,50%-75%的慢性肾病患者同时患者高血压。高血压能导致靶器官损伤,肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力)导致高血压。2010年中国高血压防治指南指出,随着诊室血压升高,终末期肾病的发生率明显增加;全国流行病学调查显示,随着肾小球滤过率的下降,慢性肾病患者的高血压患病率增加。

  美国、欧洲和中国的高血压指南都对高血压合并肾功能不全人群的血压管理进行了专门的阐述和推荐。

  2016年,中国医师协会肾脏内科医师分会与中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会联合颁布了中国肾性高血压管理指南2016。该指南对降压目标值、治疗启动时机和降压用药等问题进行了介绍。

  1.启动降压治疗的时机

  一旦高血压诊断确立,在生活方式调节的同时启动药物治疗。60-79岁老年人>150/90mmHg开始药物治疗,≥80岁高龄患者血压>150/90mmHg启动药物治疗。

  2.血压控制目标

  (1)总体控制目标为<140/90mmHg,合并显性蛋白尿时可控制在≤130/80mmHg。

  (2)KDIGO建议蛋白尿排泄率30-300mg/24h时血压控制在≤130/80mmHg(2D证据),尿白蛋白排泄率>300mg/24h时血压控制在≤130/80mmHg(对于合并蛋白尿患者严格控制血压的证据仍有限);

  (3)在患者能耐受的情况下,尽早血压达标,并坚持长期达标。评估血压是否达标的治疗时间为2-4周,达标则维持治疗;治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长。

  特殊人群血压控制目标

  糖尿病:合并糖尿病的CKD患者血压控制在<140/90mmHg,如耐受,患者血压目标可以再适当降低为<130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h时血压控制在≥130/80mmHg。

  老年患者:60-79岁老年CKD患者血压目标值<150/90mmHg;如能够耐受,血压目标<140/90mmHg。≥80岁老年人血压目标值<150/90mmHg,如果可以耐受,可以降至更低,避免血压<130/60mmHg。

  血液透析患者:目前缺少高质量的循证医学证据。KDIGO指南提出透析患者血压控制靶目标为透析前血压<140/90mmHg,透析后血压<130/80mmHg,结合我国的实际情况建议透析前SBP<160mmHg(含药物治疗状态下)。

  肾移植受者:目前对于肾移植受者血压控制尚缺乏明确标准。KDIGO指南建议肾移植受者控制血压≤130mmHg。

  3.降压治疗

  (1)非药物治疗

  1)低盐饮食:推荐非透析患者钠盐(氯化钠)的摄入量为5~6g/d,透析患者钠盐摄入量<5g/d;

  2)控制体重:维持健康体重(BMI20-24kg/m2),应避免体重过低和肥胖;

  3)适当运动:推荐非透析CKD患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下,每周运动5次,每次至少30min;血液透析和腹膜透析患者在透析间期可进行能耐受的运动;需要在医护人员指导下进行;

  4)饮食多样:根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整饮食,适当摄入蔬菜、水果,减少饱和脂肪及总脂肪摄入;

  5)戒烟限酒;

  6)调整心理状态。

  (2)药物治疗

  1)RAAS阻断剂

  ①ACEI和ARB

  无论是否合并糖尿病,均为优选降压药,尤其是伴蛋白尿者;

  CKD3-4期患者可以谨慎使用ACEI或ARB,建议初始剂量减半;

  严密监测血钾、血肌酐及GFR变化,及时调整药物剂量和类型;

  ②醛固酮拮抗剂难治性高血压可以考虑使用,需要严密监测血钾、血肌酐及GFR变化,及时调整药物剂量;

  ③直接肾素抑制剂尽管FDA批准使用,但不明确DRI是否与ACEI或ARB有相近疗效;不推荐DRI和ACEI或ARB联合使用。

  2)CCB

  主要由肝脏排泄,不为血液透析所清除,尤其适用于有明显肾功能异常者。

  3)利尿剂

  ①尤其适用于容量负荷过重的CKD患者,与ACEI或ARB联用可降低高血钾风险;噻嗪类利尿剂可用于轻度肾功能不全者;

  ②eGFR<30ml/min/1.73m2时,推荐应用袢利尿剂;

  ③保钾利尿剂可应用与CKD1-3期,eGFR<30ml/min/1.73m2者慎用,且常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用。

  4)β受体阻滞剂

  一般不用于单药起始治疗,适用于伴快速性心律失常、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者。

  5)α受体阻滞剂

  一般不作首选,多用于难治性高血压的联合治疗。